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1. Nombre completo: *

2. Número de Seguridad Social (NSS) *

3. Sexo: *

4a. Edad (años) *

4b. Edad (meses) *

Selecciona y anota el grado escolar según corresponda.

5. Grado escolar *

5a. Escribe el año que cursas actualmente de prepa o bachiller *

5b. Escribe el año que cursas actualmente de licenciatura *

6. ¿Cuánto pesas sin zapatos? * kg

7. ¿Cuántos mides sin zapatos? * cm

8. ¿Alguien de sus familiares padece o padeció de las siguientes enfermedades? *

	No	Sí, mis parientes: Abuelos, tíos y primos	Sí, mi familia directa: Padres, hijos, hermanos
Diabetes mellitus	Diabetes mellitus - No	Diabetes mellitus - Sí, mis parientes: Abuelos, tíos y primos	Diabetes mellitus - Sí, mi familia directa: Padres, hijos, hermanos
Hipertensión arterial	Hipertensión arterial - No	Hipertensión arterial - Sí, mis parientes: Abuelos, tíos y primos	Hipertensión arterial - Sí, mi familia directa: Padres, hijos, hermanos
Cáncer de mama u ovario	Cáncer de mama u ovario - No	Cáncer de mama u ovario - Sí, mis parientes: Abuelos, tíos y primos	Cáncer de mama u ovario - Sí, mi familia directa: Padres, hijos, hermanos
Cáncer de colon y recto	Cáncer de colon y recto - No	Cáncer de colon y recto - Sí, mis parientes: Abuelos, tíos y primos	Cáncer de colon y recto - Sí, mi familia directa: Padres, hijos, hermanos
Cáncer de próstata	Cáncer de próstata - No	Cáncer de próstata - Sí, mis parientes: Abuelos, tíos y primos	Cáncer de próstata - Sí, mi familia directa: Padres, hijos, hermanos

Las próximas 6 preguntas se refieren al consumo de bebidas alcohólicas. Esto incluye la ingestión de cervezas, ron, tequila, brandy, etc. Una “bebida estándar” es un vaso de vino (40ml), una botella o lata (330 ml) un vaso destilado (40ml)

9. ¿Qué edad tenías cuando tomaste tu primer trago de alcohol, algo más que unos pocos sorbos? *

10. Durante los últimos 30 días, ¿en cuántos días tomaste al menos una bebida que contenía alcohol? *

11. Durante los últimos 30 días, en los días en que tomaste alcohol ¿cuántos tragos tomaste normalmente por día? *

12. Durante los últimos 30 días, en los días en que tomaste alcohol ¿cómo conseguiste normalmente el alcohol que tomaste? *

Tambalearse cuando uno camina, no ser capaz de hablar correctamente y vomitar son algunos signos de tener una borrachera

13. Durante tu vida, ¿cuántas veces tomaste tanto alcohol que llegaste a emborracharte? *

14. Durante tu vida, ¿cuántas veces has tenido problemas con tu familiar o amigos, has fallado a la escuela o te has metido en peleas como resultado de tomar alcohol? *

Las siguientes preguntas son acerca de lo que comes y bebes

15. Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces al día comiste habitualmente frutas? *

16. Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces al día comiste habitualmente verduras y hortalizas? *

17. Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces al día tomaste refrescos? *

18. Durante los últimos 7 días, ¿cuántos días comiste en un restaurante de comida rápida? *

Las siguientes 4 preguntas se refieren al uso de drogas. Esto incluye el uso de marihuana, anfetaminas, cocaína e inhaladores.

19. ¿Qué edad tenías cuándo usaste drogas por primera vez? *

20. Durante tu vida. ¿cuántas veces has usado marihuana. *

21. Durante los últimos 30 días. ¿cuántas veces has usado marihuana? *

22. Durante tu vida, ¿cuántas veces has usado anfetaminas o metanfetaminas? *

Las próximas 6 preguntas se refieren a tus sentimientos y amistades.

23. Durante los últimos 12 meses ¿con qué frecuencia te has sentido solo o sola? *

24. Durante los últimos 12 meses ¿con qué frecuencia has estado tan preocupado con algo que no podrías dormir por la noche? *

25. Durante los últimos 12 meses ¿alguna vez consideraste seriamente la posibilidad de suicidarte? *

26. Durante los últimos 12 meses ¿has hecho algún plan de como intentarías suicidarte? *

27. ¿Cuántos amigos o amigas muy cercanos tienes? *

Las próximas tres preguntas se refieren a tu actividad física. Actividad física es cualquier actividad que acelera los latidos al corazón y te deja sin aliento algunas veces. Algunos ejemplos de actividad física son correr, andar en bicicleta, bailar, jugar fútbol.

28. Durante los últimos 7 días ¿cuántos días practicaste una actividad física por un total de al menos 60 minutos al día? *

La próxima pregunta se refiere al tiempo que pasas generalmente sentado cuando no estas en la escuela o haciendo tus tareas escolares.

29. Durante un día típico o normal ¿cuánto tiempo pasas sentado viendo televisión, jugando juegos en la computadora, conversando con amigos, o haciendo otras cosas que exigen permanecer sentado? *

Las próximas 5 preguntas se refieren a relaciones sexuales.

30. ¿Alguna vez has tenido relaciones sexuales? *

31. ¿Qué edad tenías cuando tuviste relaciones sexuales por primera vez? *

32. Durante tu vida, ¿con cuantas personas has tenido relaciones sexuales? *

33. La última vez que tuviste relaciones sexuales, ¿usaste tu o tu pareja un condón? *

34. La última vez que tuviste relaciones sexuales, ¿usaste tu o tu pareja algún otro método de control de natalidad, como la retirada, método del ritmo, pastillas anticonceptivas o cualquier otro método de control de embarazo? *

Las próximas 6 preguntas se refieren al consumo de cigarrillos y otro tipo de tabaco.

35. ¿Qué edad tenías cuando probaste un cigarrillo por primera vez? *

36. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días fumaste cigarrillos? *

37. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días usaste otra forma de tabaco, como? *

38. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez has intentado dejar de fumar cigarrillos? *

39. Durante los últimos 7 días, ¿cuántos días han fumado otras personas en tu presencia? *

40. ¿Cuál de tus padres o cuidadores usa alguna forma de tabaco? *

Las siguientes preguntas se refieren a agresiones físicas. Se produce una agresión física cuando una o varias personas golpean a alguien, o cuando una o varias personas hieren a otra persona con un arma (como un palo, un cuchillo o un arma de fuego). No hay agresión física cuando dos estudiantes se aproximadamente la misma fuerza o capacidad deciden pelear entre ellos.

41. Durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces has sido víctima de una agresión física? *

La próxima pregunta se refiere a riñas. Se produce una pelea física cuando dos o más estudiantes de aproximadamente las misma fuerza o capacidad deciden luchar entre ellos.

42. Durante los últimos 12 meses, ¿cuántas veces participaste en una pelea física? *

Las siguientes 3 preguntas se refieren a lesiones serias que hayas sufrido. Una lesión es seria cuando te hace perder al menos un día completo de actividades normales (como la escuela, deportes, o el trabajo) o requiere atención por un médico o enfermera.

43. En los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces tuviste una lesión seria? *

44. Durante los últimos 12 meses, ¿cuál fue la lesión más seria que tuviste? *

45. Durante los últimos 12 meses, ¿Cuál fue la causa principal de la lesión más seria que sufriste? *

Las próximas 2 preguntas se refieren a la intimidación. La intimidación ocurre cuando un estudiante o grupo de estudiantes dice o hace algo malo o desagradable a otro estudiante. También se produce intimidación cuando un estudiante es objeto de bromas desagradables o se lo excluye a propósito. No existe intimidación cuando dos estudiantes de aproximadamente las misma fuerza o capacidad discuten o luchan, o cuando se hacen bromas de manera amistosa y divertida.

46. Durante los últimos 30 días, ¿Cuántos días fuiste intimidado? *

47. Durante los últimos 30 días, ¿en qué forma te intimidaron más frecuentemente? *

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Cuestionario Breve de Identificación de Riesgos en Estudiantes Afiliados al IMSS